Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu

Dodatek osłonowy

 Wniosek o przyznanie dodatku osłonowego 2024

Korpus Wsparcia Seniorów 2023 - opaski bezpieczeństwa

Formularz zgłoszeniowy

Opieka wytchnieniowa - edycja 2023

Karta zgłoszenia do Programu (zał. nr 2)

Karta pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny - skala FIM (zał. nr 3);

Klauzula informacyjna (zał. nr 4a)

Klauzula informacyjna (zał. nr 4b)

Oświadczenia o braku podwójnego finansowania w przypadku korzystania z usług świadczonych z innych źródeł (zał. nr 5)

Oświadczenie o wskazaniu opiekuna (zał. nr 6)

Wniosek o „Zamojski Bon Żłobkowy”

Wniosek o przyznanie „Zamojskiego Bonu Żłobkowego”

Świadczenie pieniężne z tytułu zapewnienia zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy

 Wzór wniosku

 Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Звернення громадян України у зв’язку зі збройним конфліктом на території цієї держави /Wnioski dla obywateli Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa

Заява про виплату одноразової грошової допомоги у розмірі 300 злотих / Wniosek o wypłatę jednorazowego świadczenia pieniężnego 300 zł
  заявка на обіди в дитячому садку чи школі/ wniosek o przyznanie obiadów w przedszkolu lub szkole

Czyste Powietrze

 Wniosek o wydanie zaświadczenia w ramach programu "Czyste Powietrze"

Świadczenia rodzinne

 NOWY OKRES ZASIŁKOWY 2023/2024

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 

ZAŚWIADCZENIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczenie o dochodzie utraconym

Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

Nowe" Świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących  od 1 stycznia 2024 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OD 1 STYCZNIA 2024 R. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

Stare" świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

Świadczenie rodzicielskie

"ZA ŻYCIEM"

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Fundusz alimentacyjny

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 roku w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (docx 0.04MB)

Ustawa z dnia 7 września 2007 roku o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn.zm.) (doc 0.15MB)

 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. - wynikająca ze zmian prawnych)

 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO - bez zmian

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 05.06.2023 r. - wynikająca ze zmian prawnych)

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY (bez zmian)

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW - bez zmian

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY (bez zmian)

 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (aktualizacja na 08.07.2023 r. - wynikająca ze zmian prawnych)

Pomoc społeczna

Podanie o pomoc

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o stanie majatkowym

Oświadczenie złożone na wniosek strony

 Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia

Dodatki energetyczne

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

Dodatki mieszkaniowe

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego (doc 0.03MB)

Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego. (doc 0.04MB)

Piecza zastępcza

WNIOSEK o udzielenie pomocy na zagospodarowanie w formie rzeczowej (doc 0.06MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie (doc 0.02MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowego świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lun innych mających wpływ na jakość sprawowanej opieki (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie środków finansowych na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego dla rodziny zastępczej zawodowej i niezawodowej (doc 0.05MB)

WNIOSEK o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka / osoby pełnoletniej legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rodzinie zastępczej (doc 0.03MB)

WNIOSEK o przyznanie pomocy pieniężnej na pokrycie kosztów utrzymania dziecka /osoby pełnoletniej w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej, zawodowej) (doc 0.03MB)

WNIOSEK o udzielenie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (doc 0.03MB)

Dofinansowanie PFRON

• KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
• O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
• WNIOSEK
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  • O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
• zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
• WNIOSEK
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze /dorośli, dzieci/
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
• WNIOSEK
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych - specjalistyczne programy komputerowe
  zawiera wniosek i oświadczenie o dochodach
• WNIOSEK
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
• WNIOSEK
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
• OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
• O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (składają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej)
• WNIOSEK
• O dofinansowanie realizacji zadania: sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych
  zawiera wniosek i oświadczenie
• WNIOSEK
• O dofinansowanie uczestnictwa w Turnusie Rehabilitacyjny

   

• zawiera wniosek, oświadczenie o dochodach, zaświadczenie lekarskie
  • WNIOSEK
  • WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY
  • INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO
• O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
  
  •  WNIOSEK
  • OŚWIADCZENIE
  • ROZLICZENIE
  • ZASADY
  • ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Pilotażowy program „Aktywny samorząd” w 2020 r. Wnioski Moduł I:

Obszar A – likwidacja bariery transportowej:A, Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku do 18 lat, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku A1

Zaświadczenie lekarza specjalisty wymagane, gdy orzeczenie wydane jest z innego powodu niż 05-R

Lista załączników do wniosku A1:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
5. zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
6. oferta cenowa,
7. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
8. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
9. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy),

A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu, w wieku aktywności zawodowej
oraz
A, zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego, w wieku aktywności zawodowej

Druk wniosku A2, A3

Zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,

Lista załączników do wniosku A2 oraz A3

1. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
2. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
3. oferta cenowa,
4. zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
5. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
6. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny
7. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy),
8. karta dużej rodziny ( o ile dotyczy),
9. badanie lekarskie na prawo jazdy (kopia)

A, zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku A4

Zaświadczenie lekarskie

Lista załączników do wniosku A4:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
3. zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
4. oferta cenowa,
5. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
6. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
7. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
8. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).
9. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,

 Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

B, zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych, w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

oraz

B, zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych
oraz
B, zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy, w wieku do lat 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Wniosek B1,B3,B4

Zaświadczenie lekarskie B1 o dysfunkcji wzroku

Zaświadczenie lekarskie B1 o dysfunkcji obu kończyn górnych

Zaświadczenie lekarskie B1, B3 o dysfunkcji wzroku dla dzieci do 16 roku życia oraz osób o umiarkowanym stopniu

Zaświadczenie lekarskie B4 o dysfunkcji słuch

Lista załączników do wniosku B1 oraz B3 oraz B4:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka (nie dotyczy osoby z dysfunkcją narządu wzroku i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności),
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie potwierdzające dysfunkcję obu rąk,
5. osoba z dysfunkcją narządu wzroku ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (okulista),
6. osoba z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista), w przypadku osób do 16 roku życia,
7. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
8. oferta cenowa,
9. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
10. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
11. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy),

B, zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Druk wniosku B2

Lista załączników do wniosku:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną,
4. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
5. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
6. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
7. oferta cenowa,
8. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

B, zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

Druk wniosku B5

Lista załączników do wniosku B5:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka - jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
3. oferta cenowa,
4. dokument stanowiący opiekę prawną - jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną,
5. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
6. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
7. potwierdzenie, o zakończeniu okresu gwarancji udzielonej na zakupiony ze środków PFRON przedmiot/usługę

 Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

C, zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym w wieku do lat 18 lub w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku C1

Zaświadczenie lekarskie

Lista załączników do wniosku C1:

5. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
6. akt urodzenia dziecka - jeśli sprawa dotyczy dziecka,
7. dokument stanowiący opiekę prawną - jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
8. zaświadczenie lekarskie (specjalista),
9. dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
10. zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
11. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy),
12. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),

C, zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

Druk wniosku C2

Lista załączników do wniosku C2:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka - jeśli sprawa dotyczy dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną - jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. oferta cenowa,
5. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
6. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
7. potwierdzenie, że gwarancja na dofinansowany przedmiot/usługę minęła,

C, zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku C3
Zaświadczenie lekarskie

Lista załączników do wniosku C3:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
3. zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
4. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
5. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
6. zaświadczenie lekarskie,
7. kosztorys/specyfikacja sporządzona przez sprzedawcę wg wzoru PFRON,
8. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

C, zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku C4
Zaświadczenie lekarskie

Lista załączników do wniosku C4:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
3. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
4. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne,
5. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
6. zaświadczenie lekarskie,
7. kosztorys/specyfikacja do oferty wypełniona przez sprzedawcę wg wzoru PFRON,
8. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

 C, zadanie 5 - Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, w wieku do 18, w wieku aktywności zawodowej lub zatrudnionych

Druk wniosku C5

Zaświadczenie lekarskie

Lista załączników do wniosku C5:

1. swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
5. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
6. oferta cenowa,
7. opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
8. dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,

Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywnych zawodowo

Druk wniosku D

Lista załączników do wniosku D:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. akt urodzenia dziecka,
3. dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
4. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
5. informacja o poniesionych kosztach w poszczególnych miesiącach, w rozbiciu na koszt pobytu, koszt wyżywienia, dla każdego dziecka oddzielnie (z placówki).
6. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

Moduł II

Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Druk wniosku M II

Zaświadczenie z uczelni

Zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotycy)

Lista załączników do wniosku M II:

1. orzeczenie o niepełnosprawności,
2. zaświadczenie z uczelni/szkoły, sporządzone według wzoru,
3. informacja o poniesionych kosztach (ze szkoły/uczelni),
4. karta dużej rodziny (o ile dotyczy),
5. zaświadczenie od pracodawcy (o ile dotyczy),
6. pełnomocnictwo notarialne oraz oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy).

Wnioski w formie elektronicznej można składać za pośrednictwem platformy SOW (https://sow.pfron.org.pl/), lub w formie papierowej do MCPR ul. Partyzantów 3 pok. 307, tel. 84 677 66 68.

Orzekanie o niepełnosprawności

WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

 WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, powyżej 16-ego r.ż.

 WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności poniżej 16-ego r.ż.

WNIOSEK o wydanie orzeczenia o wskzaniach do ulg i uprawnień

ZAŚWIADCZENIE lekarskie o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego - tylko w przypadku nowego dowodu osobistego /seria zaczyna sie od C/

OŚWIADCZENIE o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania

Informacja dla osoby udzielającej zgody na przetwarzanie danych osobowych

Świadczenie wspierające - od 01.01.2024r.

 Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem

 Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem - w formacie PDF

 Wniosek­­ o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparciaWniosek­­ o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia

 Wniosek­­ o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparciaWniosek­­ o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia - w formacie PDF

 Poradnik jak złożyć wniosek o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia - w formacie PDF

Karty parkingowe

WNIOSEK o wydanie karty parkingowej

ZASADY przyznawania kart parkingowych